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補装具様式集（令和8年4月）

「相談判定の手引き」の改訂に伴い、様式の一部を変更しました。（令和8年4月）

補装具の申請に係る見積書作成の留意事項 (DOCX 457KB)

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一括ダウンロードはこちらから (ZIP 543KB)

【変更】1参考様式判定依頼書 (DOCX 22KB)

【変更】2様式第1判定依頼調査書（補装具用） (XLSX 39.6KB)

3様式第2-1 補装具費支給意見書（殻構造義手） (XLSX 41.6KB)

4様式第2-2 補装具費支給意見書（殻構造義足） (XLSX 42.5KB)

5様式第2-3 補装具費支給意見書（上肢装具） (XLSX 42.6KB)

6様式第2-4 補装具費支給意見書（下肢装具・靴型装具） (XLSX 52.3KB)

7様式第2-5 補装具費支給意見書（体幹装具） (XLSX 34.1KB)

8様式第2-6 補装具費支給意見書（姿勢保持装置） (XLSX 49.2KB)

9様式第2-7 補装具費支給意見書（補聴器） (XLSX 30.5KB)

10様式第2-8 補装具費支給意見書（車椅子、クッション等） (XLSX 58.5KB)

11様式第2-9 補装具費支給意見書（重度障害者用意思伝達装置） (XLSX 28.6KB)

【変更】12様式第3-1補装具調査書（骨格構造義肢） (XLSX 37.1KB)

【変更】13様式第3-2補装具調査書（骨格構造義肢ソケットの修理） (XLSX 19.2KB)

14様式第3-3補装具調査書（補聴器） (XLSX 21.1KB)

【変更】15様式第3-4補装具調査書（電動車椅子） (XLSX 77.3KB)

【変更】16様式第4製作予定書（電動車椅子） (XLSX 56.7KB)

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心身障害者総合相談所のカテゴリ

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