生活保護法による指定を受けるために医療機関(健康保険法上の指定を受けた(又は指定申請中の)保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業所等に限る。以下同じ。)・助産師・施術者及び介護機関が行う申請・届出の様式を掲載しています。 なお、保険医療機関、保険薬局が行う申請・届出については、令和５年７月より、北海道厚生局に対する保険医療機関、保険薬局の申請・届出と同時に行うことができます（北海道厚生局医療課のホームページを参照してお手続きください）。
医療機関、助産師・施術者
医療機関
指定申請
・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF
指定更新申請
・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。
助産師・施術者
指定申請書
・助産師・施術者申請書 【開設者用】 Excel,PDF
【勤務者用】 Excel,PDF
・助産師・施術者誓約書 Word,PDF
・施術者の方が、北海道知事と協定を締結している団体に加入していない場合は、 施術の種類ごとに、個別契約を北海道知事と締結することが必要です。
【契約書様式】
あん摩・マッサージ Word, PDF
はり・きゅう Word, PDF
柔道整復師 Word, PDF
参考）契約書記載例 PDF
※ 契約者（施術者本人）の押印が必要です：契約書を２部作成してください。
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。
介護機関
指定申請(平成26年7月1日以降、介護保険法上の指定等を受けた介護機関は、指定申請が不要です（生活保護法上の指定が不要な旨申出をした場合を除きます）。
・介護機関指定申請書 Excel,PDF
・介護機関指定誓約書 Word,PDF
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。
指定申請・届出先窓口
| 医療機関、介護機関 |
医療機関、介護機関の所在地を管轄する市の生活保護担当課 ※それ以外は、所在地を管轄する（総合）振興局社会福祉課 |
| 助産所・施術所を開設の助産師・施術者 |
助産所・施術所の所在地を管轄する市の生活保護担当課 ※それ以外は、所在地を管轄する（総合）振興局社会福祉課 |
| 助産所・施術所に勤務の助産師・施術者 |
助産師・施術師の住所地を管轄する市の生活保護担当課 ※それ以外は、住所地を管轄する（総合）振興局社会福祉課 |
