生活保護法による指定を受けるために医療機関(健康保険法上の指定を受けた(又は指定申請中の)保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業所等に限る。以下同じ。)・助産師・施術者及び介護機関が行う申請・届出の様式を掲載しています。
医療機関、助産師・施術者
医療機関
指定申請
・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF
指定更新申請
・医療機関申請書 Excel,PDF
・医療機関誓約書 Word,PDF
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
助産師・施術者
指定申請書
・助産師・施術者申請書 【開設者用】 Excel,PDF
【勤務者】 Excel,PDF
・助産師・施術者誓約書 Word,PDF
・施術者契約書【要・契約者（施術者本人）押印：２部作成】
あん摩・マッサージ Word, PDF
はり・きゅう Word, PDF
柔道整復師 Word, PDF
参考）契約書記載例 PDF
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。
介護機関
指定申請(平成26年7月1日以降、介護保険法上の指定等を受けた介護機関は、指定申請が不要です（みなし指定のため））
・介護機関指定申請書 Excel,PDF
・介護機関指定誓約書 Word,PDF
変更届
休廃止届
再開届
処分届
辞退届
※それぞれの様式は表面及び裏面がありますので、両面印刷により作成してください。
指定申請・届出先窓口
| 医療機関、介護機関 |
医療機関、介護機関の所在地を管轄する市役所の生活保護担当課 （町村に所在する医療機関、介護機関の「所在地」を管轄する振興局社会福祉課） |
| 助産所・施術所を「開設」する助産師・施術者 |
助産「所」・施術「所」の「所在地」を管轄する市役所の生活保護担当課 （町村に所在する助産「所」・施術「所」の「所在地」を管轄する振興局社会福祉課） |
| 助産所・施術所に「勤務」する助産師・施術者 |
助産「師」・施術「師」の「住所地」を管轄する市役所の生活保護担当課 （町村に居住する助産「師」・施術「師」の「住所地」を管轄する振興局社会福祉課） |
