番号

様　　　式　　　名

様式番号等

頁

注）

備　　　　　考

１

医療法人設立認可申請書

別記第29号様式

14

２

開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の概要書

様式例１

15

３

診療所開設届出済証

既に診療所を開設している場合

４

管理者となる者の免許証

５

定款（例）

定款例

17

６

設立当初において医療法人に所属すべき財産の財産目録

様式例２

28

７

財産目録の明細書

様式例３

29

８

設立時の負債内訳書

様式例４

31

負債がある場合

９

設立総会決議録

様式例５

34

10

設立趣意書

様式例６

37

11

役員及び社員（評議員）の名簿

様式例７

38

12

履歴書、確約書

様式例８・９

39

確約書は該当者のみ

13

委任状

様式例１０

41

14

役員就任承諾書

様式例１１

42

15

印鑑登録証明書

設立者全員分

16

設立後２年間の事業計画

様式例１２

43

17

設立後２年間の予算書

様式例１３

44

18

予算明細書

様式例１４

45

19

職員給与費内訳書　

様式例１５

46

20

財

産

の

証

明

預金残高証明書

現預金を拠出（寄附）する場合

拠出契約書

様式例15-2

47 

基金制度を採用する場合

21

金銭消費貸借契約書 

様式例１６

49  

運転資金等を個人からの借入で調達する場合

22

融資証明書

様式例１７

50

運転資金等を銀行等からの融資で調達する場合

23

負債残高証明及び債務引継承認願

様式例18～20

51

既往負債を引き継ぐ場合

24

金銭消費貸借契約書、リース契約書、返済計画書等

既往負債の引継ぎ等を証明するもの

25

買掛金引継承認願

様式例２１

54

買掛金を引き継ぐ場合

26

売買契約書､請負契約書､請求書等

買掛金の引継ぎを証明するもの

27

医

療

施

設

の

証

明

周辺の概略図

様式例１の「添付書類」欄参照

28

建物平面図

           〃

29

不動産賃貸契約書又は覚書

様式例22･23

55

不動産を賃貸する場合

30

不動産の所有者が確認できるもの

不動産を賃貸する場合

登記事項証明書、納税通知書等

31

家賃の根拠書類

様式例２４

57

理事長等からの賃貸の場合

32

参考物件の根拠資料

33

参考物件の位置関係がわかる地図

34

病院従事者名簿

様式例２５

58

病院を開設する場合

35

附

帯

業

務

附帯業務の概要書

様式例２６

59

36

管理者となる者の免許証

附帯業務を行う場合

37

事業所の運営規定

38

事業所の平面図

39

不動産賃貸契約書又は覚書

様式例22･23

55

不動産を賃貸する場合

40

不動産の所有者が確認できるもの

不動産を賃貸する場合

登記事項証明書等

41

設立代表者（理事長）の原本証明

様式例２７

60

42

前年の所得税確定申告・決算書類一式

前年実績がある場合