特定医療費（指定難病）～変更等～

氏名の変更

①変更届(別紙様式第5号) ( DOCX・PDF )

②受給者証

③次のいずれか１点

［戸籍抄本、変更の前後の内容が分かる住民票、マイナンバーカード（コピー）、運転免許証（コピー）］

住所の変更

（市町村が変わる）

①変更届( DOCX ・ PDF )

②受給者証

③住民票又はマイナンバーカード（コピー）等

③はいずれか１点

住所の変更

（市町村が変わらない）

①変更届 ( DOCX ・ PDF   )

②受給者証

③公共料金等に関する郵便物の宛先（コピー）、住民票又はマイナンバーカード（コピー）等

転入

（札幌市に変わる・札幌市から他道内市町村に変わる）

【札幌市から他道内市町村に変わる】・・・手続き先が北海道となり「転入」となりますので＜2(4)　転入＞をご覧ください。

【札幌市に変わる】・・・手続き先が札幌市になり、札幌市での手続きが必要です。（札幌市ホームページはこちら）

札幌市への転入後、北海道に「返納届」により道が発行した受給者証を返納してください。

転入

（道外からの転入・転出）

【道外（又は札幌市）からの転入】

①申請書　　

指定難病：支給認定申請書（ XLSX ・ PDF ）

特定疾患：交付申請書( DOCX ・ PDF )　　　

②他都府県(又は札幌市)の受給者証のコピー

③ほか、新規申請と同じ添付書類（臨床調査個人票を除く）※

※各制度の新規申請ページもご覧ください。

　　　指定難病～新規申請～

　　　特定疾患治療研究事業

・変更届 ( DOCX ・ PDF )

    (自己負担上限額の変更を伴う場合は「申請書※」で申請してください。）　

・世帯調書(XLSX・PDF)

・医療保険の資格情報が確認できる資料のコピー

・同意書(XLSX・PDF)

※以下、該当する方のみ

・「被用者保険かつ被保険者が市町村民税非課税の場合」：被保険者本人の非課税証明書

・「国民健康保険組合の場合」：世帯内で同じ医療保険に加入する者全員の所得課税証明書

※申請書は制度ごとに異なります。

指定難病は支給認定申請書(XLSX・PDF)

特定疾患は交付申請書( DOCX ・ PDF )

医療保険の資格情報が確認できる資料についてはこちら

①申請書

指定難病：支給認定申請書（ XLSX ・ PDF  ）

特定疾患(道)：交付申請書( DOCX ・ PDF)

②指定難病に係る医療費総額を証明する書類※

③受給者証のコピー

『高額かつ長期』とは、市町村民税課税世帯の方で、指定難病又は小児慢性特定疾病の医療費助成を受け始めてから、月ごとの医療費総額(10割)が5万円を超える月が申請月を含めて過去12か月以内に6回以上ある方が対象になります。対象となる場合は、自己負担上限額の変更申請を行う必要があります。

※②については、以下のいずれかを提出してください。

・「自己負担額上限管理票」

・「医療費申告書(XLSX)及び領収書」

・「医療費総額証明書( DOCX ・PDF )｣

【指定難病】

①支給認定申請書（  XLSX・ PDF ）

②臨床調査個人票（人工呼吸器に関する記入のあるもの）※

③受給者証のコピー

【特定疾患(道)】

①交付申請書(DOCX・ PDF)

②人工呼吸器等装着者に係る診断書)（XLSX・PDF）

③受給者証のコピー

※指定難病の②については、こちらのページの「3 人工呼吸器装着者」もご確認ください。

支給認定世帯構成の変更・

所得税の修正申告に伴う課税額の変更

①申請書

指定難病：支給認定申請書（XLSX ・ PDF）

特定疾患(道)：交付申請書( DOCX ・ PDF)

②世帯調書（XLSX・PDF）

③医療保険の資格情報が確認できる資料のコピー（支給認定世帯員分※）

④受給者証のコピー

⑤市町村民税の課税状況が確認できる資料（支給認定世帯員分※）

⑥非課税収入申告書（XLSX・PDF）※非課税世帯の場合のみ

⑦同意書（XLSX・PDF）

※【支給認定世帯員】の考え方はこちらのフローチャートで確認してください。

※医療保険の資格情報が確認できる資料についてはこちらを確認してください。

※単に所得が下がったことによる自己負担額の減額申請はできません。

①申請書

指定難病：支給認定申請書（XLSX・PDF）

特定疾患(道)：交付申請書( DOCX ・PDF )

②世帯調書（XLSX・PDF）

③受給者証のコピー

④特定医療費、特定疾患医療費、小児慢性特定疾病医療費に係る受給者証のコピー

※同じ世帯の中で、同一の医療保険に加入し、かつ、他に特定医療費、特定疾患医療費、小児慢性特定疾病医療費の受給者する世帯員がいる場合に自己負担上限額の世帯按分を行います。

・特定医療費(指定難病)支給認定申請書(別紙様式第1号) ( XLSX ・ PDF )

・受給者証のコピー

・生活保護の受給を証明する書類（保護決定通知書、生活保護受給証明書等の受給開始日、受給者氏名が記載されているもの）

○保険併用の場合は、以下の書類の提出も必要

・医療保険の資格情報が確認できる資料のコピー（医療保険の資格情報が確認できる資料についてはこちらを確認してください）

・「被用者保険かつ被保険者が市町村民税非課税の場合」：被保険者本人の非課税証明書

・特定医療費(指定難病)支給認定申請書(別紙様式第1号) (XLSX ・PDF )

・世帯調書（XLSX・PDF）

・受給者証のコピー

・保護廃止決定通知書（廃止日、受給者氏名が記載されているもの）

・医療保険の資格情報が確認できる資料のコピー（医療保険の資格情報が確認できる資料についてはこちらを確認してください）

・同意書（XLSX・PDF）

※以下、該当する方のみ

・「被用者保険かつ被保険者が市町村民税非課税の場合」：被保険者本人の非課税証明書

・「国民健康保険組合の場合」：世帯内で同じ医療保険に加入する者全員の所得課税証明書

・特定疾患医療受給者証等交付申請書(様式2) (DOCX ・PDF)

・臨床調査個人票（新規用・添付書類を含む）

・特定疾患医療受給者証等交付申請書(様式2) (DOCX ・PDF )

・世帯調書（XLSX・PDF）

・同意書（XLSX ・PDF）

・認定書（原本）

・医療保険の資格情報が確認できる資料のコピー

・住民票（世帯全員分）

・市町村民税の課税状況が確認できる資料　※注１

△（更新申請を同時に行う場合）臨床調査個人票（7月1日から12月31日の間に申請を行う場合のみ）

・02様式2(特定疾患医療受給者証等交付申請書) (DOCX 51.5KB)

・受給者証（原本）