特定医療費(指定難病)~新規申請~

指定難病に係る医療費の助成を受けるには、支給認定の申請を行い、認定を受ける必要があります。本ページをご覧いただき、申請書類をご提出ください。

1 必要書類

様式はダウンロードして印刷してください。印刷環境がない場合、北海道庁から様式を郵送するか、もしくは最寄りの保健所窓口でお受け取りできます。
道庁からの郵送を希望される場合は、お電話または以下の電子申請によりお申し込みください。(北海道  保健福祉部地域保健課 難病対策係:011-206-6028)

札幌市、旭川市、函館市、小樽市にお住まいの方は、各市保健所(札幌市は各保健センター)に申請・お問い合わせください。

電子申請(難病医療費助成に関する各種申請様式の郵送申込み)

申請様式の郵送申込み.gif


変更や再交付等については、「特定医療費(指定難病)~変更等~」をご覧ください


 

申請に必要な書類 説 明
1 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(別紙様式第1号) (XLSX ・PDF )

ダウンロードし印刷していただくか、北海道地域保健課から郵送することも可能です。お電話又は電子申請にて申込みください。

※医療費の助成申請(支給認定申請)と登録者証を同時に申請される場合は、申請書の裏面の「登録者証の申請について」をご確認ください。

 登録者証のみ申請される場合は手続き方法が異なりますので、こちらのページをご確認ください。

2 臨床調査個人票

病院に作成を依頼してください。

厚生労働省健康局難病対策課ホームページ「指定難病」または難病情報センターホームページからダウンロード可能です。

疾病ごとに必要な添付書類は「臨床調査個人票の添付資料一覧 (R6.4.1時点) 」をご覧ください。(疾患番号57、58に係る別紙は【※57、58】)

※医療機関から、臨床調査個人票と一緒に、検査結果報告書や大腸カメラの写真などの資料や、CD、レントゲンフィルムなどを受け取った場合は、認定審査の際に使用する資料になりますので、必ず臨床調査個人票と一緒に申請先へ提出してください。

3 世帯調書(別紙様式第8号)(XLSX)(PDF)  
4 世帯全員の住民票

お住まいの市町村役場で取得してください。

マイナンバー(個人番号)が記載されたものをご用意してください。

1人世帯でも世帯全員のものをご用意してください。

5 該当者の健康保険証(又は後期高齢者受給者証)のコピー

ご自身でご用意ください。

加入している医療保険の種別により、患者様以外の方の保険証のコピーも必要です。【提出が必要な家族の範囲はフローチャートをご覧ください】

6 該当者の住民税の課税状況がわかる書類(源泉徴収票、確定申告書は不可)

加入している健康保険の種別により、患者様以外の方の書類も必要です。【提出が必要な家族の範囲はフローチャートをご覧ください】

 

 

次のうち、いずれかを提出してください。(最新のもの※)

※4~6月に申請→前年度、7~3月に申請→当該年度

1.令和○年度市町村民税所得課税証明書 ※市町村によっては証明書の名称が異なる場合があります

2.令和○年度給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書(コピー)

3.令和○年度市町村税の税額決定・納税通知書(コピー)

※上記の課税状況が分かる書類の提出が困難な方は「8 申告書」の提出をしてください。

7

同意書(様式2)(XLSXPDF)

ダウンロードし印刷していただくか、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課から郵送することも可能です。お電話番号又は電子申請にて申し込みください。

非課税収入申告書・申立書(様式1)(XLSX)(PDF)

6の記載内容が全員非課税だった場合に使用します。

及び6を用意することが難しい場合に使用します。(自己負担区分が上位所得と決定されます。)

9 年金の給付決定通知書等年金の給付決定通知書等年金の給付決定通知書等 8で丸を付けた収入の証拠となる公的機関発行書類の写しを添付してください。8で丸を付けた収入の証拠となる公的機関発行書類の写しを添付してください。(該当年の1~12月の金額が分かるもの)

2 提出先・問合せ先

 手続きは、道庁または、最寄りの道立保健所(支所)で受け付けています。
 札幌市、旭川市、函館市、小樽市にお住まいの方は、各市保健所(札幌市は各保健センター)に申請・お問い合わせください。


 < 道 庁 >  北海道 保健福祉部地域保健課 難病対策係  行
         〒060-8588 札幌市中央区北3条西6丁目

         電話番号:011-206-6028


 <道立保健所>  「道立保健所(支所)一覧」で最寄りの保健所を確認してください。


 電話・窓口の受付時間▶ 平日8:45~17:30まで

郵送申請での留意事項

  • 受給者証の有効期間の開始日は郵送時の「消印日」を基準として算定しますので、必要書類が揃い次第、早急に送付していただきますようお願いします。
    ※有効期間の開始日の決定方法について、詳しくはこちらの「指定難病の支給開始日の遡りについて」をご確認ください。
  • 提出前に必要書類に不足しているものがないか、確認してください。
  • 切手を貼って、郵送される場合は、郵便料金が不足しないよう注意してください。郵便料金が不足していると返送される可能性がありますので、郵便料金が分からない場合は、郵便局等で確認してください。(84円切手では料金が不足します)
  • 郵送等の事故の責任は負いかねますので、ご心配の方は、書留郵便や特定記録等を利用してください。
  • 送付する封筒には差出人の住所・氏名を記入してください。
  • 必要書類の多くは、原本を提出いただきますので、控えが必要な方は、ご自分でコピーを取るなどしてください。

3 新規申請に係る留意事項

  • 郵送での提出の場合、認定された際の受給者証の有効期間の開始日は「消印日」を基準として算定されます。
    ※有効期間の開始日の決定方法について、詳しくはこちらの「指定難病の支給開始日の遡りについて」をご確認ください。
  • 郵送により提出があった申請者への申請書類の不備等の連絡は、基本的に郵送により通知します。なお、書類がすべてそろうまでは認定審査手続きが行えませんので、ご注意ください。

4 申請から交付までの流れ

申請から交付までの流れ

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お問い合わせ

保健福祉部健康安全局地域保健課難病対策係(指定難病)

〒060-8588札幌市中央区北3条西6丁目

電話:
011-206-6028
Fax:
011-232-2013
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