先天性血液凝固因子障害等研究事業の概要
先天性血液凝固因子障害等におかれている立場にかんがみ、医療保険等適用後の自己負担分を治療研究事業として公費負担し、医療費の負担軽減を図るなど、精神的、身体的不安を解消することを目的としております。
詳しくは実施要綱及び実施要領をご確認ください。
1．対象者及び対象疾患
・北海道に住所を有する20歳以上で、医師から次の診断を受けた方
※ただし、他の法令等の規定により国又は地方公共団体の負担による医療給付が行われている方は対象外となります。
2．医療機関等の皆さまへ
３．新規申請に必要な書類（患者の皆さまへ）
先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を新規申請される方は、次の関係書類を提出してください。
【必要な書類】
1．様式3 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証 （患者認定証）交付申請書(PDF)
2．様式4 先天天性血液凝固因子障害等患者個人調査票(PDF)
4．ご自身の住民票（証明日が記載されたもの）
5．ご自身の被保険者証又は組合員証
※ 様式4 患者個人調査は医師の記載日から3ヵ月間有効となります。
※ 様式5 医師の意見書の提出は必須ではありませんが、意見が必要な場合は添付してください。
※ 住民票の有効期間は発行日から3ヵ月となります。
4．療養費（治療研究費）申請に必要な書類
療養費（治療研究費）の申請をされる方は次の関係書類を提出してください。
【必要な書類】
1-1 様式13 先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書 (PDF)
1-2 様式13 先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書 (XLSX)
2-1 様式10-2 先天性血液凝固因子障害等補装具償還払様式(PDF)
2-2 様式10-2 先天性血液凝固因子障害等補装具償還払様式(XLSX)
※ 申請書の裏面にも必要事項の記載がありますので、ご確認いただくようお願いします。
※ 申請は対象患者本人が行うことを原則としますが、未成年者の場合は親権者、既に死亡している場合は対象患者の親族が申請を行うことできます。
対象となる期間
1．受給者証の交付申請をしてから、交付を受けるまでの間に医療機関等を受診し、治療研究費に該当する医療費をすでに医療機関等に支払ったとき
2．病状の急変などやむを得ない事情により、受給者証を提示せずに受診し、治療研究費に該当する医療費をすでに医療期間等に支払ったとき
※ 支給開始日以前（交付日とは異なります）に支払った費用は対象外となりますので、ご留意ください。
5．変更の届出又は返納届
交付後の受給者証に変更又は返納が生じる場合は、次の関係書類を提出してください。
「必要な書類」
１．様式 7 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証（患者認定書） 変更届 (DOC)
２．様式 8 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証（患者認定書） 返納届 (DOC)
6．申請書の提出先
- 道立保健所管内（札幌市・小樽市・函館市・旭川市を除く）にお住まいの方は、道庁地域保健課へ郵送又は直接提出してください。
- 札幌市・旭川市・函館市・小樽市にお住まいの方は、各市の保健所（札幌市は各保健センター）へ申請するようお願いします。
更新申請に係るご案内
- 受給者証をお持ちの方は別途更新のご案内をさせていただきますので、お待ちください。
