事業者指定（許可）更新の申請書等様式集
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様式名 |
様式ファイル名 |
備考 |
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介護サービス事業者の指定（許可）更新申請のしおり |
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指定（許可）更新申請に必要な書類一覧 |
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指定（許可）更新申請書等の記載要領 |
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指定（許可）更新申請書 （記載例） |
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付表 （記載例） |
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（計画作成担当者等）経歴書 （記載例） |
参考1記載例 |
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事業所の平面図等 （記載例） |
標準３記載例 |
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居室面積一覧表 （記載例） |
参考２記載例 |
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設備・備品等一覧表 （記載例） |
標準４記載例 |
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雇用確約証明書 （記載例） |
参考６－１記載例 |
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○各種様式（Ｗｏｒｄ又はＥｘｃｅｌ版） |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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指定（許可）更新申請書 |
－ |
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付表及び別添 |
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訪問介護 |
付表第一号（一） |
－ |
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訪問入浴・介護予防訪問入浴介護 |
付表第一号（二） |
－ |
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訪問看護・介護予防訪問看護 |
付表第一号（三） |
－ |
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訪問リハビリテーション・ 介護予防訪問リハビリテーション |
付表第一号（四） |
－ |
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居宅療養管理指導・ 介護予防居宅療養管理指導 |
付表第一号（五） |
－ |
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通所介護 |
付表第一号（六） |
－ |
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通所リハビリテーション・ 介護予防通所リハビリテーション |
付表第一号（七） |
－ |
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短期入所生活介護・ 介護予防短期入所生活介護 |
付表第一号（八） |
－ |
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短期入所療養介護・ 介護予防短期入所療養介護 |
付表第一号（十一） |
－ |
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特定施設入居者生活介護 |
付表第一号（十二） |
－ |
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福祉用具貸与・ 介護予防福祉用具貸与 |
付表第一号（十三） |
－ |
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特定福祉用具販売・ 特定介護予防福祉用具販売 |
付表第一号（十四） |
－ |
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介護老人福祉施設 |
付表第一号（十五） |
－ |
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介護老人保健施設 |
付表第一号（十六） |
－ |
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介護医療院 |
付表第一号（十七） |
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○指定申請書 添付書類（参考様式） |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
－ |
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標準様式１ |
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（管理者等）経歴書 |
－ |
参考様式1 |
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事業所の平面図等 |
－ |
標準様式３ |
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居室面積一覧表 |
－ |
参考様式2 |
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設備・備品等一覧表 |
－ |
標準様式４ |
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併設する施設等の概要 |
－ |
参考様式4 |
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共用部分における利用計画の概要 |
－ |
参考様式5 |
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受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
－ |
標準様式２ |
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誓約書 |
－ |
標準様式6 |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
－ |
標準様式５ |
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サービス提供実施単位一覧表 |
－ |
参考様式3 |
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市町村意見書 |
－ |
参考様式7 |
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当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
－ |
標準様式７ |
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雇用確約証明書 |
－ |
参考様式６－１ |
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雇用証明書 |
－ |
参考様式６－２ |
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○指定（許可）更新申請後の手続きに係る参考様式 |
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様式名 |
様式 |
様式 |
備考 |
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指定（許可）更新申請取下書 |
－ |
参考様式8 |
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